SISTEM REPRODUKSI

ENDOMETRIOSIS

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1              Latar Belakang

Infertilitas merupakan suatu permasalahan yang cukup lama dalam dunia kedokteran.Namun sampai saat ini ilmu kedokteran baru berhasil menolong ± 50% pasangan infertil untuk memperoleh anak.Di masyarakat kadang infertilitas di salah artikan sebagai ketidakmampuan mutlak untuk memiliki anak atau ”kemandulan” pada kenyataannya dibidang reproduksi, infertilitas diartikan sebagai kekurangmampuan pasangan untuk menghasilkan keturunan, jadi bukanlah ketidakmampuan mutlak untuk memiliki keturunan.

Menurut catatan WHO, diketahui penyebab infertilitas pada perempuan di antaranya, adalah: faktor Tuba fallopii (saluran telur) 36%, gangguan ovulasi 33%, endometriosis 30%, dan hal lain yang tidak diketahui sekitar 26%.Hal ini berarti sebagian besar masalah infertilitas pada perempuan disebabkan oleh gangguan pada organ reproduksi atau karena gangguan proses ovulasi.

Beberapa wanita terkejut ketika dokter menyebutkan diagnosa endometriosis yang merupakan salah satu penyebab infertilitas, namun tidak mengetahui dengan jelas apa sebenarnya endometriosis tersebut. Endometriosis paling sering terjadi pada usia reproduksi. Insidensi yang pasti belum diketahui, namun prevalensinya pada kelompok tertentu cukup tinggi. Misalnya, pada wanita yang dilakukan laparaskopi diagnostik, ditemukan endometriosis sebanyak 0-53%; pada kelompok wanita dengan infertilitas yang belum diketahui penyebabnya ditemukan endometriosis sebanyak 70-80%; sedangkan pada wanita dengan infertilitas sekunder ditemukan endometriosis sebanyak 25%. Diperkirakan prevalensi endometriosis akan terus meningkat dari tahun ketahun. Meskipun endometriosis dikatakan penyakit wanita usia reproduksi, namun telah ditemukan pula endometriosis pada usia remaja dan pasca menopause. Oleh karena itu, untuk setiap nyeri haid baik pada usia remaja, maupun pada usia menopause perlu dipikirkan adanya endometriosis.

Endometriosis selama kurang lebih 30 tahun terakhir ini menunjukkan angka kejadian yang meningkat. Angka kejadian antara 5-15% dapat ditemukan di semua operasi pelvik. Endometriosis jarang didapatkan pada orang-orang negro, dan lebih sering didapatkan pada wanita-wanita yang berasal dari golongan sosio-ekonomi yang kuat. Yang menarik perhatian adalah bahwa endometriosis lebih sering ditemukan pada wanita yang tidak kawin pada umur muda, dan yang tidak mempunyai banyak anak. Ternyata fungsi ovarium secara siklis yang terus menerus tanpa diselingi kehamilan, memegang peranan penting di dalam terjadinya endometriosis.

Angka kejadian endometriosis yang terjadi pada infertilitas menurut Ali Badziad, 1992, adalah sebesar antara 20-60 %. Pada infertilitas primer angka kejadian endometriosis yang terjadi sebesar 25%, sedangkan pada infertilitas sekunder angka kejadiannya sebesar 15%. Sedangkan angka kejadian endometriosis yang dilaporkan oleh Speroff adalah 3-10% terjadi pada wanita usia produktif, dan antara 25-35 terjadi pada wanita infertil. Sedangkan di Indonesia endometriosis ditemukan kurang lebih 30% pada wanita infertil. Menurut William dan Pratt kejadian Endometriosis pada seluruh laparatomi dari berbagai indikasi ditemukan sebesar 11,87%

Berdasarkan penjelasan di atas besar persentase kasus endometriosis pada wanita mendasari study kasus ini untuk mengkaji lebih dalam mengenai salah satu penyebab dari infertilitas.

1.2              Rumusan Masalah

1.2.1                    Apa yang dimaksud dengan Endometriosis ?

1.2.2                    Apa penyebab dari Endometriosis ?

1.2.3                    Apa tanda gejala dari Endometriosis ?

1.2.4                    Bagaimanakah cara penanganan Endometriosis ?

1.3              Tujuan

1.3.1                    Untuk mengetahui pengertian dari Endometriosis

1.3.2                    Untuk mengetahui penyebab endometriosis

1.3.3                    Untuk mengetahui tanda gejala dari Endometriosis

1.3.4                    Untuk mengetahui penanganan Endometriosis

BAB 2

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian

·         Endometriosis merupakan suatu kondisi yang dicerminkan dengan keberadaan dan pertumbuhan jaringan endometrium di luar uterus. Jaringan endometrium itu bisa tumbuh di ovarium, tuba falopii, ligamen pembentuk uterus, atau bisa juga tumbuh di apendiks, colon, ureter dan pelvis.

( Scott, R James, dkk. 2002. Buku Saku Obstetri dan Gynekologi. Widya Medica: Jakarta )

·         Endometriosis adalah suatu penyakit dimana bercak-bercak jaringan endometrium tumbuh di luar rahim, padahal dalam keadaan normal endometrium hanya ditemukan di dalam lapisan rahim.

·         Endometriosis dicerminkan oleh keberadaan dan pertummbuhan jaringan endometrium diluar uterus.

( Irene M. Bobak, dkk.2004, Keperawatan Maternitas. EGC: Jakarta)

·         Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih dapat berfungsi terdapat diluar kavum uteri.

( Sarwono Prawirohardjo, 1999. Ilmu kandungan, Bina Pustaka : Jakarta)

2.2 Klasifikasi

Berdasarkan visualisasi rongga pelvis dan volume tiga dimensi dari endometriosis dilakukan penilaian terhadap ukuran, lokasi dan kedalaman invasi, keterlibatan ovarium dan densitas dari perlekatan. Dengan perhitungan ini didapatkan nilai-nilai dari skoring yang kemudian jumlahnya berkaitan dengan derajat klasifikasi endometriosis. Nilai 1-4 adalah minimal (stadium I), 5-15 adalah ringan (stadium II), 16-40 adalah sedang (stadium III) dan lebih dari 40 adalah berat (stadium IV) (Rusdi, 2009).

Tabel 1.  Derajat endometriosis berdasarkan skoring dari Revisi  AFS

	Endometriosis		<1cm	1-3 cm	>1cm
Peritoneum	Permukaan		1	2	4
	Dalam		2	4	6
Ovarium	Kanan	Permukaan	1	2	4
		Dalam	4	16	20
	Kiri	Permukaan	1	2	4
		Dalam	4	16	20
	Perlekatan kavum douglas		Sebagian	Komplit
			4	40
Ovarium	Perlekatan		<1/3	1/3-2/3	>2/3
	Kanan	Tipis	1	2	4
		Tebal	4	8	16
	Kiri	Tipis	1	2	4
		Tebal	4	8	16
Tuba	Kanan	Tipis	1	2	4
		Tebal	4	8	16
	Kiri	Tipis	1	2	4
		Tebal	4	8	16

 

2.3 Penyebab

Ada beberapa faktor resiko penyebab terjadinya endometriosis, antara lain:

·         Wanita usia produktif ( 15 – 44 tahun )

·         Wanita yang memiliki siklus menstruasi yang pendek (<27 hari)

·         Menstruasi yang lama (>7 hari)

·          Peningkatan jumlah estrogen dalam darah

·          Keturunan : memiliki ibu yang menderita penyakit yang sama.

·         Memiliki saudara kembar yang menderita endometriosis

·         Terpapar Toksin dari lingkungan Biasanya toksin yang berasal dari pestisida, pengolahan kayu dan produk kertas, pembakaran sampah medis dan sampah-sampah perkotaan.

(Scott, R James, dkk. 2002. Buku Saku Obstetri dan Gynekologi. Widya Medica:Jakarta.)

Teori paling banyak diterima ialah migrasi trans tuba atau menstruasi retrogrand. Menurut teori ini, jaringan endometrium diregurgitasi dari uterus selama menstruasi ke tuba falopii dan kedalam rongga peritoneum, dan organ-organ lain.

( Irene M. Bobak, dkk.2004, Keperawatan Maternitas. EGC: Jakarta)

Penyebabnya tidak diketahui, tetapi beberapa ahli mengemukakan teori berikut:

1. Teori menstruasi retrograd (menstruasi yang bergerak mundur)
   Sel-sel endometrium yang dilepaskan pada saat menstruasi bergerak mundur ke tuba falopii lalu masuk ke dalam panggul atau perut dan tumbuh di dalam rongga panggul/perut.
2. Teori sistem kekebalan
   Kelainan sistem kekebalan menyebabkan jaringan menstruasi tumbuh di daerah selain rahim.
3. Teori genetik
   Keluarga tertentu memiliki faktor tertentu yang menyebabkan kepekaan yang tinggi terhadap endometriosis.

2.4 Patofisiologi

Endometriosis dipengaruhi oleh faktor genetik. Wanita yang memiliki ibu atau saudara perempuan yang menderita endometriosis memiliki resiko lebih besar terkena penyakit ini juga. Hal ini disebabkan adanya gen abnormal yang diturunkan dalam tubuh wanita tersebut. Gangguan menstruasi seperti hipermenorea dan menoragia dapat mempengaruhi sistem hormonal tubuh. Tubuh akan memberikan respon berupa gangguan sekresi estrogen dan progesteron yang menyebabkan gangguan pertumbuhan sel endometrium. Sama halnya dengan pertumbuhan sel endometrium biasa, sel-sel endometriosis ini akan tumbuh seiring dengan peningkatan kadar estrogen dan progesteron dalam tubuh.

Faktor penyebab lain berupa toksik dari sampah-sampah perkotaan menyebabkan mikoroorganisme masuk ke dalam tubuh. Mkroorganisme tersebut akan menghasilkan makrofag yang menyebabkan resepon imun menurun yang menyebabkan faktor pertumbuhan sel-sel abnormal meningkat seiring dengan peningkatan perkembangbiakan sel abnormal.
Jaringan endometirum yang tumbuh di luar uterus, terdiri dari fragmen endometrial. Fragmen endometrial tersebut dilemparkan dari infundibulum tuba falopii menuju ke ovarium yang akan menjadi tempat tumbuhnya. Oleh karena itu, ovarium merupakan bagian pertama dalam rongga pelvis yang dikenai endometriosis.

 Sel endometrial ini dapat memasuki peredaran darah dan limpa, sehingga sel endomatrial ini memiliki kesempatan untuk mengikuti aliran regional tubuh dan menuju ke bagian tubuh lainnya.

Dimanapun lokasi terdapatnya, endometrial ekstrauterine ini dapat dipengaruhi siklus endokrin normal. Karena dipengaruhi oleh siklus endokrin, maka pada saat estrogen dan progesteron meningkat, jaringan endometrial ini juga mengalami perkembangbiakan. Pada saat terjadi perubahan kadar estrogen dan progesteron lebih rendah atau berkurang, jaringan endometrial ini akan menjadi nekrosis dan terjadi perdarahan di daerah pelvic.

Perdarahan di daerah pelvis ini disebabkan karena iritasi peritonium dan menyebabkan nyeri saat menstruasi (dysmenorea). Setelah perdarahan, penggumpalan darah di pelvis akan menyebabkan adhesi/perlekatan di dinding dan permukaan pelvis. Hal ini menyebabkan nyeri, tidak hanya di pelvis tapi juga nyeri pada daerah permukaan yang terkait, nyeri saat latihan, defekasi, BAK dan saat melakukan hubungan seks. Adhesi juga dapat terjadi di sekitar uterus dan tuba fallopii.

Adhesi di uterus menyebabkan uterus mengalami retroversi, sedangkan adhesi di tuba fallopii menyebabkan gerakan spontan ujung-ujung fimbriae untuk membawa ovum ke uterus menjadi terhambat. Hal-hal inilah yang menyebabkan terjadinya infertil pada endometriosis.

(Scott, R James, dkk. 2002. Buku Saku Obstetri dan Gynekologi. Widya Medica: Jakarta
Spero f, Leon. 2005) dan (Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Lippincot Williams & Wilkins : Philadelphia. )

2.5 Gambaran Klinik

Tanda dan gejala endometriosis antara lain :

1.      Nyeri :

·         Dismenore sekunder

·         Dismenore primer yang buruk

·         Dispareunia

·         Nyeri ovulasi

·         Nyeri pelvis terasa berat dan nyeri menyebar ke dalam paha, dan nyeri pada bagian abdomen bawah selama siklus menstruasi.

·         Nyeri akibat latihan fisik atau selama dan setelah hubungan seksual

·         Nyeri pada saat pemeriksaan dalam oleh dokter

2.      Perdarahan abnormal

·         Hipermenorea

·         Menoragia

·         Spotting sebelum menstruasi

·         Darah menstruasi yang bewarna gelap yang keluar sebelum menstruasi atau di akhir menstruasi

3.      Keluhan buang air besar dan buang air kecil

·         Nyeri sebelum, pada saat dan sesudah buang air besar

·         Darah pada feces

·         Diare, konstipasi dan kolik

(Scott, R James, dkk. 2002. Buku Saku Obstetri dan Gynekologi. Widya Medica : Jakarta)

2.6 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan yang dilakukan untuk membuktikan adanya endometirosis, antara lain:

1. Uji serum

·         CA-125

Sensitifitas atau spesifisitas berkurang

·         Protein plasenta 14

Mungkin meningkat pada endometriosis yang mengalami infiltrasi dalam, namun nilai klinis tidak diperlihatkan.

·         Antibodi endometrial

Sensitifitas dan spesifisitas berkurang

2. Teknik pencitraan

·         Ultrasound

Dapat membantu dalam mengidentifikasi endometrioma dengan sensitifitas 11%

·         MRI

90% sensitif dan 98% spesifik

·         Pembedahan

Melalui laparoskopi dan eksisi.

(Scott, R James, dkk. 2002. Buku Saku Obstetri dan Gynekologi. Widya Medica: Jakarta )

2.7 Penanganan

            Penanganan endometriosis terdiri atas pencegahan, pengawasan saja, terapi hormonal, pembedahan dan radiasi

   o   Pencegahan

Meigh berpendapat bahwa kehamilan adalah cara pencegahan yang paling baik untuk endometriosis. Gejala-gejala endometriosis memang berkurang atau hilang pada waktu dah sesudah kehamilan karena regresi endometrium dalam sarang-sarang endometriosis. Oleh sebab itu hendaknya perkawinan jangan ditunda terlalu lama, dan sesudah perkawinan hendaknya diusahakan mendapat anak-anak yang diinginkan dalam waktu yang tidak terlalu lama. Sikap demikian itu tidak hanya merupakan profilaksis yang baik terhadap endometrisis, melainkan menghindari terjadinya infertilitas sesudah endometriosis timbul. Selain itu jangan melakukan pemeriksaan yang kasar atau melakukan kerokan pada waktu haid, oleh karena itu dapat menyebabkan mengalirnya darah haid dari uterus ke tuba dan rongga panggul.

    o   Observasi dan Pemberian Analgetika

Pengobatan ekspektatif ini akan berguna bagi wanita-wanita dengan gejala-gejala dan kelainan fisik yang ringan. Pada wanita yang sudah agak berumur, pengawasan itu bisa dilanjutkan sampai menopause, karena sesudah itu gejala-gejala endometriosis hilang sendiri. sikap yang sama dapat diambil pada wanita yang lebih muda, yang tidak mempunyai persoalan tentang infertilitas, akan tetapi pada wanita yang ingin mempunyai anak, jika setelah ditunggu 1 tahun tidak terjadi kehamilan perlu dilakukan pemeriksaan terhadap infertilitas dan diambil sikap yang lebih aktif. Pada observasi seperti yang diterangkan, harus dilakukan pemeriksaan secara periodik dan teratur untuk meneliti perkembangan penyakitnya  dan jika perlu mengubah sikap ekspektatifnya. Dalam masa observasi ini dapat diberi pengobatan paliatif berupa pemberian analgetika untuk mengurangi rasa nyeri.

    o   Terapi Hormonal

Obat-obatan yang biasa digunakan untuk mengobati endometriosis

Obat	Efek samping
Pil KB kombinasi estrogen-progestin	Pembengkakan perut, nyeri payudara, peningkatan nafsu makan, pembengkakan pergelangan kaki, mual, perdarahan diantara 2 siklus menstruasi, trombosis vena dalam
Progestin	Perdarahan diantara 2 siklus menstruasi, perubahan suasana hati, depresi, vaginitis atrofika
Danazole	Penambahan berat badan, suara lebih berat, pertumbuhan rambut, hot flashes, vagina kering, pembengkakan pergelangan kaki, kram otot, perdarahan diantara 2 siklus, payudara mengecil, perubahan suasana hati, kelainan fungsi hati, sindroma terowongan karpal
Agonis GnRH	Hot flashes, vagina kering, pengeroposan tulang, perubahan suasana hati

   o   Pembedahan

       Ada 2 macan yaitu :

1.      Konservatif

§  Laparatomi

§  laparaskopi

2.      Radikal

       Laparoskopi mempunyai beberapa keuntungan jika dibandingkan dengan Laparotomi, yakni :

3.      Lama tinggal dirumah sakit lebih pendek  yaitu sekitar 2 hari, jika dilaparotomi sekitar 5 hari.

4.      Kembalinya aktivitas kerja lebih cepat, Normalnya penderita dapat kembali sepenuhnya 7-10 hari, jika dilaparotomi 4-6 minggu.

5.      Ongkos perawatan lebih murah.

                        Pembedahan radikal dilakukan pada wanita dengan endometriosis yang umurnya hampir 40 tahun atau lebih dan yang menderita penyakit yang luas disertai banyak keluhan. Operasi yang paling radikal adalah histerektomi total, salpingo-ooferektomi bilateral, dan pengangkatan semua sarang-sarang endometriosis yang ditemukan. Akan tetapi pada wanita kurang dari 40 tahun dapat dipertimbangkan untuk, meninggalkan sebagian dari jaringan ovarium  yang sehat. Hal ini mencegah jangan sampai terlalu cepat timbul gejala-gejala pramenopause dan menopause dan juga mengurangi kecepatan timbulnya osteoporosis.

      o   Radiasi

       Pengobatan ini bertujuan untuk menghentikan fungsi ovarium, terapi cara ini tidak dilakukan lagi, kecuali jika ada kontra indikasi terhadap pembedahan.